De arts verdenkt de plek ervan een melanoom te zijn

De inschatting is gebaseerd op de uiterlijke kenmerken van de plek:
*onregelmatig oppervlak
*onregelmatige kleuren
*a-symmetrie
*grootte

Er zal ook gelet worden op klachten:
*Jeukt de plek (steken)?
*Ulceratie (zweren)
*bloeden

Andere vragen die van belang zijn:
*Is de plek nieuw ontstaan of zat er al een moedervlek?
*Komt melanoom in de familie voor? (verhoogd risico)
*Hoe lang zit de plek er al?

Verder zal de arts het meest nabij gelegen lymfestelsel voelen of de lymfeklieren zijn opgezet. Dit hoeft niet altijd het geval te zijn.
Als een arts een verdachte plek inschat als zijnde een melanoom, dan zal hij moeten handelen alsof het een melanoom is. Dat betekent operatief verwijderen. Elk risico dient te worden vermeden. Het is dus GEEN diagnose! Deze kan pas worden gesteld na het verwijderen en onderzoeken van de plek zelf.

Longfoto en lympfepunctie

Artsen gaan stap voor stap de onderzoeken doorlopen richting de verdachte plek.
Een van de meest voorkomende uitzaaingsgebieden zijn de longen. Een thorax foto hoort niet bij het routinematig uitgevoerde onderzoek bij patienten met een melanoom.
Het kan dus zijn dat dit (terecht) niet wordt uitgevoerd.
Vaak vindt op de zelfde dag de volgende stap plaats:
De lymfepunctie. Met een ragfijn naaldje wordt weefsel op diverse plekken weggehaald uit de lymfeknoop die zich het dichtst bij de plek bevindt (lies, oksel of nek). Dit onderzoek is een beetje vervelend, maar doet niet echt pijn. Het weefsel wordt onderzocht op aanwezigheid van tumorcellen. Het niet vinden van deze cellen is een indicatie; geen garantie. Er werden cellen onderzocht uit bepaalde gebieden. Dit zegt niets over de gebieden waar geen cellen zijn weggehaald.
De uitslag van de longfoto en lymfepunctie duurt ongeveer een week.









Schildwachtklier onderzoek

Dit onderzoek is relatief nieuw en immer nog experimenteel. Het dient alleen in centra te worden toegepast onder "onderzoeks condities".
Er wordt een patient met een melanoom niets onthouden indien geen schildklierwachter onderzoek bij hen wordt verricht. Voorlopige conclusies tav dit onderzoek duiden overigens op het feit dat de overleving van patienten niet verbetert door deze procedure en het waarschijnlijk alleen iets zegt over de prognose.
Tot een aantal jaren geleden werden, tijdens het weghalen van de verdachte plek, ook alle lymfeklieren weggehaald die zich het dichtst bij deze plek bevinden. Het nadeel hiervan was dat door deze drastische ingreep ook (achteraf) gezonde patienten met het probleem zaten van slechte vochtafvoer door het ontbrekende lymfestelsel.
Begin jaren '90 ontwikkelde Dr. Donald Morton een techniek om de drainage (afwatering) van de verdachte plek zichtbaar te kunnen maken.
Voor de operatie wordt een blauwe nucleaire vloeistof ingespoten bij de plek. Vervolgens gaat de patient een uur lang onder een scanner liggen en is op een monitor te zien waar de drainage naar toe gaat. De eerste lymfe klier die bereikt wordt noemt men de schildwachtklier. Aan de hand van deze gegevens kan worden bepaalt waar er geopereerd wordt. Als bij de operatie blijkt dat deze klier blauw gekleurd is, is aangetoond dat de drainage de schildwachtklier heeft bereikt. Deze klier wordt sowieso weggehaald en onderzocht. Ook bij een niet blauwe verkleuring.
Een 100% garantie van geen uitzaaing bij een "schone" schildwachtklier is er niet. Het percentage "missers" varieert van 0 tot 40 % van alle gevallen. Verwacht wordt uiteindelijk in 95% van de gevallen goed te zitten. Controle van de lymfeklieren of verwijdering blijft dus nodig als de verdachte plek na onderzoek een melanoom blijkt te zijn.
De uitslag van het schildwachtklier onderzoek komt ongeveer een week na de operatie.
Zie ook de plaatjes









Biopsie (Operatief verwijderen)

Na de bovenstaande onderzoeken zal de verdachte plek moeten worden weggehaald.
Praktijk ervaring leert dat het niet ongewoon is een zo ruim mogelijk gebied weg te halen (5 cm.). Dit om te voorkomen, dat als later blijkt dat het toch verder dan 1 of 2 centimeter van de plek af is uitgezaaid, er opnieuw moet worden ingegrepen. Dit zou de kans op nieuwe uitzaaïngen kunnen vergroten. Dit is ook de reden waarom er in eerste instantie niet gewoon een stukje weefsel uit de plek wordt genomen om te onderzoeken. Via de daarbij onstane bloeding kan uitzaaïng ontstaan in het geval het om een melanoom blijkt te gaan.
Recente studies tonen aan dat deze 5 cm aan de ruime kant is.
Er is een zogenaamde "Breslow marge" waarmee kan worden bepaald hoeveel gebied rondom de plek wordt weggehaald. Dit stelt zo'n 1 tot 2 centimeter; afhankelijk van de
grootte van de plek.
Bij melanomen aan vingers en tenen zal een marge van 1 tot 2 centimeter meestal uitmonden in een amputatie.
De diepte van het weg te halen deel is tot in het onderhuids bindweefsel, waar onder zich de spieren bevinden. Is het bindweefsel erg dun dan wordt meestal ook de onderliggende spierkapsel verwijderd.(Spieren of spiergroepen worden omgeven door een kapsel, een fascie.) Als bij een eerste (diagnostische) operatie deze kapsel is komen bloot te liggen, wordt deze bij een tweede (vervolg) operatie alsnog verwijderd.

Tijdens deze operatie wordt ook de schildwachtklier verwijderd. Doordat er hier geen lymfevocht meer kan worden afgevoerd naar de bloedbaan, kan zich er aanvankelijk een ophopinkje van lymfevocht ontwikkelen (lymfe-oedeem). Dit voelt als een hard knobbeltje aan.
Bij controles kan de chirurg dit vocht aftappen met een hol naaldje. Ook dit afgetapte vocht kan onderzocht worden op uitzaaïngen. Na enige tijd zal het bobbeltje verdwijnen als het lichaam zich op de nieuwe situatie heeft aangepast.
De uitslag van het onderzoek van de verdachte plek en de schildwachtklier is meestal na een week.

Als de diagnose melanoom al door bovenstaande onderzoeken is komen vast te staan kunnen er bij uitzaaïngen meerdere operaties volgen. Dit is afhankelijk van de plaats waar de uitzaaïng zich bevindt. Zo kan er ook worden gekozen voor chemo therapie.
Bij het weghalen van alle lymfeklieren in de lies of oksel is het niet ongewoon dat er een "drain" achterblijft. De wond is dan nog voor een deel open waardoor het lymfe vocht kan worden afgevoerd. Dit kan immers niet meer via de lymfeklieren terug in het bloed worden geleid.

Hechtingen van wonden kunnen tegenwoordig heel netjes worden afgewerkt door de wond in de huid zelf te hechten, waarbij na verloop van tijd de hechtings draden in het lichaam oplossen. Een "spoorrail" is dus niet altijd nodig. Het litteken zal zich later iets verbreden en steeds lichter van kleur worden. Vraag uw chirurg wat de mogelijkheden zijn! Het is tenslotte uw lichaam!










Behandeling met Interferon

Tegenwoordig worden patienten met de diagnose melanoom behandeld met
Interferon Alfa 2b. Dit is een (in een laboratorium) nagemaakt eiwit welke van nature in het menselijke lichaam een rol speelt in de afweer tegen ziekte en infectie.
Dat er, al dan niet, een uitzaaing is geconstateerd, doet hier niet ter zake omdat een uitzaaing vaak niet is op te sporen in het lichaam. Ook is dan biopsie (verwijdering) niet mogelijk zolang het niet bekend is of en waar een uitzaaing is. De producent van Interferon alfa 2b (Schering-Plough), welke onder de merk naam Intron A interferon verkoopt zegt op haar site huidkanker.net :
"dat een behandeling van één jaar met een hoge dosis interferon alfa 2b, de kans dat de ziekte terugkomt verkleint. Bij ongeveer 40% van de patienten is de ziekte na 7 jaar niet teruggekomen, hetgeen genezing suggereert."
Er zijn echter ook minder rooskleurige berichten over interferon op internet te vinden.
Feit is dat er dat er onderzoek wordt gedaan naar de werking en ontwikkeling van interferon. Dit staat nog in een experimenteel stadium waarbij (om inzage te krijgen over het effect) er groepen patienten door een soort loterij worden opgesplitst in een groep die het middel wel krijgt en een groep die het middel niet krijgt...
Interferon wordt aanvankelijk middels een infuus ingebracht en later zal de patient voor langere tijd zichzelf moeten injecteren. Hier is een speciale pen voor ontwikkeld die het injecteren vergemakkelijkt.
De periode waarin interferon wordt toegediend beslaat maanden. De bijwerkingen zijn griepachtig in het begin maar schijnen na enkele weken te verminderen. De bijwerkingen zijn minder erg als bij chemotherapie.










Vaccin

Bij stadium IV melanoom (zie Breslow index) wordt er getest met vaccinaties van melanoomcellen die zich niet meer kunnen vermenigvuldigen en behandeling met andere soorten interleukines. Een echte standaardbehandeling is er niet. Deze behandelingen zijn er op gericht klachten te verminderen en het ziekte proces te remmen. Heel duidelijk gezegt: genezing is hier niet meer waarschijnlijk. Het gaat om het verlengen van het leven en het verhogen van de kwaliteit van het leven.
De combinatie van chemotherapie en immunotherapie lijkt op dit moment het meest veelbelovend.













Chemotherapie

Chemotherapie is een behandeling met medicijnen. Iedereen kent wel de verhalen over de vervelende bijwerkingen hiervan. De bekendste is wel het uitvallen van het haar.
Omdat de medicijnen zowel de snelgroeiende kankercellen doden als gezonde snelgroeiende cellen, kan bij gebruik van sommige medicijnen haaruitval ontstaan.

Melanoom gebruikt een soort truukje om zich te verweren tegen chemotherapie.
Normale lichaamscellen hebben een soort ingebouwde tijdbom die ervoor zorgt dat de cel na verloop van tijd doodgaat en kan vervangen worden door nieuwe, jonge cellen. Dit mechanisme heet apoptosis. Bij veel kankercellen is aangetoond dat zij geen dergelijk mechanisme hebben omdat het p53 gen dat die apoptosis op gang brengt bij kankercellen defect is, zodat ze dus eindeloos kunnen doorgaan met zich te vermenigvuldigen. Heel wat kankergeneesmiddelen proberen precies dat mechanisme op gang te brengen zodat de kankercellen zichzelf vernietigen. Bij melanoom werkt dit echter niet omdat, zo blijkt uit een studie in het wetenschappelijk vakblad Nature, niet het p53 gen abnormaal is maar een ander gen, het Apaf-1 gen, waarop die geneesmiddelen geen effect hebben. Bij ongeveer de helft van de melanoompatiënten werd dit defecte gen aangetroffen. Volgens de onderzoekers zou dit kunnen verklaren waarop chemotherapie bij veel melanoompatiënten niet werkt en waarom deze kanker kan uitzaaien. Het onderzoek zou op termijn moeten leiden tot een nieuwe behandeling van melanoom waarbij het Apaf-1 gen wel wordt geactiveerd.

Radiotherapie (Bestraling)

Bestraling is een PLAATSELIJKE behandeling, die dus enkel effektief kan zijn of zal zijn op de bestraalde plaats, en niet ergens anders. Dit in tegenstelling tot de chemotherapie.
In theorie kan een melanoom overal metastasen geven (klieren, in de buikholte, lever, long, hersenen, bot ...). Soms komen deze metasasen "alleen" (dat wil zeggen dat men er maar één of enkele ziet in dezelfde streek en dat men hoopt dat er elders geen zijn), maar meestal komt zo’n metastase NIET alleen, en is het verschijnen ervan een teken dat er elders ook nog zijn; al dan niet nu al zichtbaar op een scanner.
Als er een welbepaalde metastase is, duidelijk geïdentificeerd, die LAST geeft of binnenkort dreigt te geven, kan deze bestraald worden.

Controle

In Nederland bestaat er een consensus rond het melanoom, hierin staan afspraken rond de behandeling van het melanoom.
Het is de bedoeling dat iedereen zich aan de daarin opgestelde richtlijnen houdt.
Voor de controles wordt het volgende schema gebruikt:

Afhankelijk van de dikte van het melanoom valt dit schema aan te passen.

Klinische stadia