Wondermiddel blijkt de grootste flop
Het peperdure geneesmiddel interferon blijkt vaker te worden voorgeschreven dan wetenschappelijk te verdedigen valt.
Medisch historicus en apotheker Toine Pieters, die vrijdag promoveert, onderzocht hoe dat komt. Zijn conclusie: industrie, wetenschappers, artsen en patiënten houden elkaar in 'een houdgreep van belofte en hoop'. En minister Borst moet steeds dieper in de buidel tasten.
Sander Becker
,,Ik beschrijf geen schurkenverhaal'', zegt Toine Pieters, die vrijdag promoveert aan de universiteit van Maastricht. ,,Maar uit mijn proefschrift komt wel duidelijk naar voren dat fabrikanten de zaak slim aanpakken. Op een geraffineerde manier krijgen ze telkens weer voet aan de grond voor nieuwe medicijnen. Zelfs als deze bij de meeste patiënten nauwelijks werken. Vervolgens is het een kwestie van klanten werven. Dit geldt niet alleen voor het middel interferon, dat ik heb onderzocht, maar ook voor tal van andere medicijnen. Als de overheid dit mechanisme niet doorbreekt, slaagt ze er nooit in om de stijging in de medicijnuitgaven een halt toe te roepen.''
Volgens Pieters draait het allemaal om de manier waarop de industrie zich in de kliniek naar binnen wringt. De gebruikte strategie beschrijft hij aan de hand van het peperdure medicijn interferon. Dit middel is in 1957 ontdekt. Het wordt aanvankelijk korte tijd omarmd als een soort penicilline tegen virusinfecties, maar halverwege de jaren zestig raakt het in de vergetelheid. Eind jaren zeventig haalt interferon plotseling de voorpagina's als wondermiddel tegen kanker. Zelfs het damesblad Libelle drukt er zijn omslag mee vol. Maar lang duurt de euforie niet: als begin jaren tachtig de eerste serieuze resultaten verschijnen, blijkt dat de stof nauwelijks werkt. En de bijwerkingen liegen er niet om.
Pieters: ,,Interferon wordt nu niet meer gezien als wondermiddel, maar als de grootste flop uit de medische geschiedenis. Maar de industrie kan al niet meer terug: er is een economisch point of no return bereikt. De enorme investeringskosten moeten worden terugverdiend.'' Omdat het middel pas op de markt mag komen als bewezen is dat het tegen ten minste één ziekte iets doet, gaan fabrikanten grote hoeveelheden interferon gratis aan artsen beschikbaar stellen. Zo hopen ze ergens in de kliniek toch nog een nuttige toepassing te vinden.
Dat gebeurt ook. In 1986 blijkt interferon te werken bij een zeldzame vorm van leukemie: acht op de tien patiënten genezen. Alleen lijden wereldwijd slechts twee- tot drieduizend mensen aan deze ziekte. Dat is volstrekt onvoldoende voor een winstgevende handel. Maar de industrie heeft in de kliniek nu in elk geval voet aan de grond, en vanuit die positie moet het mogelijk zijn de afzetmarkt te vergroten.
Vanaf dat moment verloopt alles volgens plan. Interferon is dan misschien niet hét middel tegen kanker gebleken, maar het lijkt wel degelijk iets aan bestaande behandelingen te kunnen toevoegen. Het stimuleert namelijk de afweer, en kan daardoor een beetje helpen bij het bestrijden van tumoren. De effecten zijn marginaal, maar de industrie grijpt ze aan om interferon te promoten als 'een stofje voor erbij'. Die stategie heeft succes. Pieters: ,,Vrijwel geruisloos heeft interferon zich opgewerkt van marginaal middel tot een van de meest voorgeschreven medicijnen ter wereld.''
De industrie laat talloze onderzoeken uitvoeren met gratis interferon om te bewijzen dat er een 'immuunstimulerende' werking van uitgaat. Bij een kleine groep MS-patiënten lijkt het middel de voortgang van de ziekte enigszins te vertragen, maar bij de meeste doet het niets. Een minimale winst, zeker gezien de enorme kosten van de behandeling: 20 000 tot 25 000 gulden per patiënt per jaar. Pieters: ,,De kans dat het middel werkt mag dan klein zijn. Maar in de kliniek gaan die cijfertjes een heel andere taal spreken. Patiënten met een ernstige onbehandelbare aandoening grijpen elke kans aan om hun lot te veranderen.''
Dat kun je de patiënten niet aanrekenen, meent de promovendus. Maar je kunt hen wel wijzen op de verstrengelde belangen van de artsen, die vaak tevens onderzoeker zijn. ,,Ze hebben twee petten op: enerzijds behandelen ze patiënten, anderzijds voeren ze onderzoek uit. Ze hebben er belang bij om zoveel mogelijk patiënten in dat onderzoek te betrekken: hoe uitgebreider hun studie, des te groter is de kans op een wetenschappelijke publicatie, en dat verhoogt weer hun status en hun carrière-perspectieven.'' Daarbij komt dat artsen zijn opgeleid om patiënten te genezen. Ze hebben volgens Pieters daarom al snel de neiging om een nieuw middel gewoon te proberen, onder het motto 'baat het niet dan schaadt het niet.
De 'houdgreep' die Pieters meent te zien, wordt in het verloop van zijn proefschrift steeds duidelijk zichtbaar. Want de onderzoeken, in vaktaal 'klinische trials' geheten, lijken in eerste instantie puur bedoeld om de werkzaamheid van een middel aan te tonen. Maar in de praktijk blijken ze ook een belangrijke functie te hebben bij het creëren van een afzetmarkt. ,,Patiënten leren het middel al kennen tijdens het onderzoek, op een moment dat het nog niet is geregistreerd. Vanwege de hoop die het onderzoek creëert, doen ze - georganiseerd in verenigingen - een dringend beroep op de registratieautoriteiten om het middel toe te laten tot de markt. Die druk is groot. Het wordt met de dag moeilijker om de poortfunctie van de registratie in stand te houden.''
Al met al ontstaat er door de wisselwerking tussen industrie, wetenschappers, artsen en patiënten een heftige spanning tussen de zogeheten statistische significantie en de klinische relevantie. Oftewel: wérkt het middel alleen, of hélpt het ook werkelijk? ,,In het geval van interferon zou de balans weleens negatief kunnen zijn. Want het voegt voor de meeste patiënten weinig toe, terwijl het wel erg duur is. Je ziet bij MS-patiënten nu al dat er beknibbeld wordt op de alledaagse zorg. Ook die is duur, maar die hélpt tenminste. Ik begrijp dat het moeilijk is om patiënten 'nee' te verkopen bij deze vorm van lage-kansgeneeskunde. Maar we moeten ook beseffen dat patiënten, als ze massaal hun kans grijpen, zich uiteindelijk misschien in de vingers snijden.''
2 november 1999, copyright dagblad Trouw
internetredactie@trouw.nl